Chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRĨ

BSCKII: NGUYỄN VĂN THƯỞNG – Khoa Ngoại – Hậu môn trực tràng – Bệnh viện ĐK Tràng An Hà Nội.
MỞ ĐẦU
Trĩ là một bệnh thường gặp ở vùng hậu môn, trực tràng. Trĩ có thể gây chảy máu dẫn tới thiếu máu, có thể gây sa lồi búi trĩ thường xuyên dẫn tới rỉ dịch, ngứa, nhiễm trùng, có thể gây tắc mạch trĩ dẫn tới đau từ mức độ nhẹ tới mức độ nặng.
Trĩ có thể không cần điều trị gì; có thể điều trị đơn giản bằng chế độ ăn uống (chống táo bón, tránh uống rượu bia và các chất kích thích, sinh hoạt điều độ và vệ sinh); có thể điều trị nội khoa tại chỗ hoặc toàn thân bằng các thuốc đông y hoặc tây y (các thuốc chống viêm, giảm đau, bảo vệ thành mạch máu, chống co thắt...).
Trĩ cũng có thể được điều trị bằng các phương pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn sơ đến phức tạp như nong hậu môn, tiêm xơ, sử dụng tia hồng ngoại, tia laser CO2, YAG, thắt trĩ bằng vòng cao su, làm đông lạnh búi trĩ, hoặc bằng các loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương pháp Toupet, phương pháp Milligan-Morgan, phương pháp Ferguson, phương pháp Parks, phương pháp Arnous- Parnaud- Denis…).

Trĩ có thể phải xử lí cấp cứu hoặc theo kế hoạch.
MỘT SỐ DANH TỪ GIẢI PHẪU VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ LIÊN QUAN MẬT THIẾT TỚI VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRĨ CẦN NẮM VỮNG
1. Giải phẫu
- Ống hậu môn.
- Hệ thống cơ vùng hậu môn: cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn, cơ thắt trong, cơ dọc dài phức hợp:
- Đường lược, đường hậu môn da, đường liên cơ thắt, đường hậu môn trực tràng
- Động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới).
- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
- Thần kinh sống:
2. Sinh lý
21. Sự tự chủ hậu môn.
Khả năng tự chủ của hậu môn tuỳ thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau. Các nhà hậu môn học công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của đại tiện.
Theo Phillips và Edwards (1965) cơ chế van trực tràng có vai trò trong sự tự chủ đối với phân lỏng. Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ).
- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức.
- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chất phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới tuỷ sống và vỏ não.
2. 2. Cơ chế đại tiện.
Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như đã nêu, phân xuống đến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45 mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 900 sẽ làm mất góc hậu môn - trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực trong ổ bụng để đẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa áp lực trực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống ra ngoài.
NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi

Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định rõ ràng. Một số yếu tố được coi như là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh:
- Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều. Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25 cm nước khi đứng áp lực tăng lên là 75 cm nước.
- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ.
- Hội chứng lỵ: những bệnh nhân bị bệnh lỵ mỗi ngày đại tiện nhiều lần và mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều làm tăng áp lực trong ổ bụng.
- Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc, suy tim… áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.
- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ. Trong trường hợp này, trĩ được tạo nên bởi các nguyên nhân cụ thể, rõ ràng nên được gọi là trĩ triệu chứng, khi thăm khám và điều trị ta phải điều trị nguyên nhân tránh bỏ sót tổn thương.

- Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang thai, trĩ đều nặng hơn. Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây trĩ nhiều nhất.
2. Cơ chế bệnh sinh
Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người chấp nhận.
- Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động – tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch.
- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưa máu đến vì áp lực cao. Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên. CHẨN ĐOÁN
1.1. Yêu cầu chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng lâm sàng khai thác được từ hỏi bệnh, khám thực thể, đưa ra chẩn đoán xác định và phân độ trĩ. Từ đó chỉ định các xét nghiệm, khám xét cần thiết tiếp theo để xem xét các yếu tố nguy cơ (thiếu máu, xơ gan, đái đường...).
1.2. Các triệu chứng lâm sàng cần khai thác:
- Tiền sử: bệnh nội khoa, ngoại khoa, tiền sử điều trị trước đây (nội khoa, thủ thuật, ngoại khoa), yếu tố thuận lợi (nghề, táo bón, xơ gan, đứng lâu, ngồi nhiều, thai nghén, tăng huyết áp…).
- Triệu chứng cơ năng: chảy máu (mức độ, tính chất...), sa khối hậu môn (vị trí, tính chất thay đổi....), đi ngoài đau hậu môn (từng đợt, liên tục, có phải dùng thuốc giảm đau...).
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, thiếu máu, hạch ngoại vi...
- Triệu chứng tại chỗ: nhìn thấy búi trĩ sa xuống tự nhiên hoặc khi bảo bệnh nhân rặn, búi trĩ chảy máu hoặc tím.
- Triệu chứng khi biến chứng (tắc mạch, hoại tử...): đau, khối tím cạnh hậu môn...
- Khám hậu môn trực tràng và soi trực tràng ống cứng (mô tả vị trí, mức độ, tổn thương phối hợp…). Tư thế nằm sấp hoặc nghiêng hoặc ngửa. Vị trí tổn thương đánh dấu theo chiều kim đồng hồ (quy định tư thể nằm ngửa).
- Khám phát hiện các triệu chứng bệnh phối hợp.
. Áp xe: đau; sốt; khối xưng, nóng, đỏ, đau; có khi vỡ chảy mủ cạnh hậu môn.
. Nứt kẽ hậu môn: đau, vết nứt thường dưới đường lược vị trí 6h, cơ thắt co bóp chặt.
. Các bệnh khác: sa niêm mạc trực tràng, K ống hậu môn, Crohn,...
2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ
2.1. Trĩ nội:
- Xuất phát trên đường lược.
- Bề mặt niêm mạc không có thần kinh cảm giác.
- Diễn biến: chảy máu, sa, nghẹt, tắc mạch.
- Được phân thành 4 độ:
. Độ 1: mới hình thành, chảy máu là triệu chứng chính.
. Độ 2: búi trĩ sa xuống khi rặn, tự lên được.
. Độ 3: búi trĩ sa ra ngoài, phải đẩy mới lên được.
. Độ 4: búi thĩ sa thường xuyên, có thể nghẹt dẫn đến hoại tử.
2.2. Trĩ ngoại:
- Xuất phát dưới đường lược.
- Có thần kinh cảm giác.
- Diễn biến: tắc mạch, mẩu da thừa.
2.3. Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại cùng có ở một búi trĩ hoặc nhiều búi trĩ.
2.4. Trĩ có biến chứng:
- Chảy máu: cấp hoặc mãn tính phụ thuộc vào mức độ chảy máu, lượng máu mất, tình trạng toàn thân. Nếu có chảy máu cấp có khi phải can thiệp cấp cứu cầm máu (ỉa máu đỏ tươi, phun thành tia, da xanh, niêm mạc nhợt, hồng cầu hematocrit giảm).
- Tắc mạch: đau nhiều hậu môn, khám tại chỗ búi trĩ tím kích thước khác nhau, có thể một nơi hay nhiều nơi, có thể ở trĩ nội hoặc trĩ ngoại, có thể phối hợp...Có thể kèm theo nhiễm trùng hoại tử.
- Sa, nghẹt trĩ : toàn bộ búi trĩ sa ra ngoài thường xuyên không thể đẩy lên hoặc đầy lên lại xuống ngay kèm theo phù nề, đau có thể nhiễm trùng, loét; thường có kết hợp tắc mạch.
3. Chẩn đoán phân biệt
3.1. Yêu cầu chẩn đoán: phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh thường gặp có cùng triệu chứng (ỉa máu, đau vùng hậu môn, khối hậu môn...).
3.2. Ung thư ống hậu môn, trực tràng, đại tràng: thăm trực tràng là động tác lâm sàng quan trọng nhất để phát hiện tổn thương ung thư 1/3 giữa và 1/3 dưới trực tràng để tránh bỏ sót đáng tiếc. Nếu có nghi ngờ ung thư phải tiến hành cho chụp khung đại tràng có barit (lavement baryté), tốt nhất soi đại tràng ống mềm hoặc gửi lên tuyến cao hơn làm chẩn đoán trước khi quyết định mổ điều trị trĩ. Một vài dấu hiệu gợi ý: tuổi trung niên, gầy sút, phân lờ máu cá... Không nên kê đơn điều trị lỵ, rối loạn tiêu hóa...khi chưa loại trừ được tổn thương ác tính.
3.3. Nứt kẽ ống hậu môn: thường gặp ở người trẻ với tam chứng:
- Đau hậu môn (dễ nhầm áp xe cạnh hậu môn hoặc trĩ tắc mạch hoặc có tổn thương đồng thời), đặc biệt đau dữ dội khi rặn ỉa.
- Vết loét (vết nứt): khám hậu môn bằng cách banh nhẹ hậu môn (tránh đau) thấy vết nứt hình vợt thường ở dưới đường lược vị trí 6h, có thể thấy thớ cơ thắt hậu môn dưới vết nứt (tùy thể cấp hay mãn). Có thể quan sát thấy “cột báo hiệu” rìa hậu môn dưới vết nứt rìa hậu môn.
- Cơ thắt co bóp chặt (nếu có nứt kẽ cấp tính khó có thể thăm trực tràng vì bệnh nhân rất đau, cơ thắt co bóp chặt không thể cho ngón tay để thăm trực tràng được).
3.4. Các bệnh lý khác: viêm ống hậu môn; sa trực tràng; u nhú vùng hậu môn, polyp trực tràng, ống hậu môn; bệnh Crohn...
4. Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh (chọn phương pháp điều trị thích hợp)
4.1. Yêu cầu : sau khi chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt mới đến bước xác định phương pháp điều trị. (Bệnh nhân có thể phẫu thuật được không? Dự kiến phương pháp phẫu thuật sẽ được thực hiện?).
4.2. Các yếu tố cần đánh giá và triệu chứng cận lâm sàng cần khai thác: tuổi, có bệnh mãn tính nặng phối hợp như cao huyết áp, tâm phế mãn, tiểu đường. Trong trường hợp cần thiết phải hội chẩn, khám các chuyên khoa liên quan để điều trị phối hợp.
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ THỦ THUẬT
1. Một số phương pháp điều trị trĩ không phẫu thuật.
1.1.Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ

- Tập thói quen đi cầu đều đặn hằng ngày.

- Điều chỉnh thói quen ăn uống:

. Tránh các chất kích thích như cà fe, rượu, trà.
. Tránh các thức ăn nhiều gia vị như ớt, tiêu.
. Uống nước đầy đủ.
. Ăn uống chất xơ.
- Vận động thể lực: nên tập thể dục và chơi các môn thể thao nhẹ như bơi lội, đi bộ…

- Điều trị các bệnh mạn tính như: viêm phế quản, dãn phế quản, bệnh lỵ

1.2. Điều trị nội khoa

Vệ sinh tại chỗ bằng phương pháp ngâm nước ấm hàng ngày.
Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc làm vững bền thành mạch, giảm đau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm (sau khi đi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10 - 15 phút 2 - 3 lần trong ngày).
Chỉ định:
. Trĩ độ 1, 2.
. Các trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.
. Các cơ sở y tế không đủ điều kiện để thực hiện thủ thuật hoặc phẫu thuật.
Ưu – nhược điểm:
. Ưu điểm: áp dụng được trong mọi giai đoạn bệnh.
. Nhược điểm: hạn chế và không có hiệu quả đối với trĩ độ 3, 4.
Thuốc điều trị.
. Thuốc uống gồm các thuốc có tác nhân trợ tĩnh mạch, dẫn xuất từ flavonoi. Cơ chế tác động của các thuốc này là làm gia tăng trương lực tĩnh mạch, bảo vệ vi tuần hoàn, giảm phù nề nhờ tác động kháng viêm tại chỗ, chống nhiễm trùng và chống tắc mạch.
. Thuốc tại chỗ: gồm các loại thuốc mỡ (pommade) và đạn dược (suppositoire) bao gồm các tác nhân kháng viêm, vô cảm tại chỗ và dẫn xuất trợ tĩnh mạch.
. Thuốc y học cổ truyền: pháp điều trị (dưỡng huyết nhuận tràng, chỉ huyết tiêu viêm).
- Thuốc ngâm trĩ: bột tam hoàng (hoàng liên, hoàng bá, hoàng đằng).
- Thuốc bôi ngoài: khô trĩ tán, kem bạch đồng nữ, cao sinh cơ (nghệ, quy vĩ, lá phù dung, hoàng bá, ngưu tất).
- Châm cứu: sử dụng các huyệt toản khúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàng du, trường cường, thừa sơn.
1.3.Các thủ thuật điều trị trĩ

- Tiêm xơ búi trĩ.
Theo Zollinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này là Morgani (1869) ở Dublin, mục đích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp giảm triệu chứng chảy máu. Thuốc tiêm xơ: dung dịch quinin-urê 5%, kinurea, anusclerol...)
Chỉ định: trĩ độ 1, độ 2 và trĩ độ 3 búi đơn, nhỏ.
Tai biến và biến chứng: chảy máu chỗ tiêm, đau, tiêm vào tuyến tiền liệt: gây bí tiểu, viêm mào tinh và tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, rò hậu môn âm đạo; hẹp hậu môn.
Cần được thực hiện ở những bác sĩ chuyên gia, có kinh nghiệm
- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su.
Thắt trĩ bằng vòng cao su là phương pháp đã được thực hiện từ thế kỹ 19 của cả y học phương Đông lẫn phương Tây, nhưng nhược điểm trong thời kỳ này là gây đau đớn rất nhiều cho bệnh nhân. Năm 1958 Blaisdell thành công với việc chỉ thắt búi trĩ không có lẫn da và các mô xung quanh. Có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh thắt vòng cao su với các phương pháp khác cho thấy phương pháp này có hiệu quả.
Chỉ định: điều trị trĩ độ 1 và độ 2, một số tác giả áp dụng cho cả trĩ nội độ 3 nhưng kết quả giới hạn.

Nguyên tắc chính của thắt trĩ bằng vòng cao su là dùng 1 vòng cao su để thắt riêng mô tĩnh mạch trĩ dưới niêm mạc làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc gây hoại tử mô được thắt và dẫn đến 1 vết loét khi mô hoại tử rụng đi. Vết loét hình thành trong khoảng 7 – 10 ngày sau thắt và sẽ lành hẳn sau 3 – 4 tuần.
Biến chứng: đau, bí tiểu, nhiễm trùng, hoại tử, chảy máu, hẹp hậu môn...
- Nong hậu môn.
Lord (1968) đã dùng phương pháp này bằng cách dùng 4 ngón tay của hai bàn tay hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vòng hậu môn là nguyên nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lực trong lòng trực tràng và tắc nghẽn . Hiện nay, phương pháp này ít được sử dụng vì tỷ lệ tái phát cao và có thể dẫn đến tổn thương cơ thắt.
- Quang đông hồng ngoại.
Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979. Mục tiêu của phương pháp là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn.
Chỉ định: trĩ nội độ 1 và độ 2.
Ưu điểm: không đau, an toàn, cầm máu rất hiệu quả. Nhược điểm: khá đắt và thường phải làm thủ thuật nhiều lần.
Kỹ thuật: áp đầu đốt vào búi trĩ 3 – 4 lần, mỗi lần 1 – 1,5 giây.
- Liệu pháp lạnh: Lewiss áp dụng năm 1973. Chất làm lạnh bằng nitơ lỏng hay protoxyt nitơ. Với nhiệt độ thấp (-1960C) làm kết tinh nước ở khu vực ngoài tế bào. Sự kết tinh nước làm mạch máu bị tắc nghẽn gây hoại tử lạnh sau 2 - 3 tuần, xơ hóa và teo đi.
- Đốt tia hồng ngoại: Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979. Tia hồng ngoại làm cho mạch máu trong búi trĩ đông lại, chỉ định với trĩ độ I, độ II.
- Liệu pháp đốt điện: Dùng một cực hoặc hai cực điện cực áp lên gốc búi trĩ, tăng dần diện cực lên 16mA, do tác dụng của nhiệt máu trong búi trĩ sẽ đông lại và rụng đi.
- Chiếu tia laser Nd-YAG hoặc laser CO2: báo cáo của YuJC và Eddy HJ dùng laser mổ trĩ. Senagore và cộng sự thực hiện chiếu tia laser cho 51 bệnh nhân kết quả giảm sẹo giảm nhiễm trùng .
- Sóng cao tần: phương pháp điều trị trĩ bằng sóng cao tần mới được ứng dụng trên thế giới và đã được Gupta PJ báo cáo tỏ ra tiện lợi ít đau, có ít biến chứng hơn, cầm máu tốt hơn và thời gian nằm viện ngắn.
Chỉ định: trĩ nội sa độ II, III, IV. Trĩ vòng độ III, IV.
Chống chỉ định: loại trừ các trường hợp trĩ triệu chứng, bệnh nhân phẫu thuật vì da thừa.
ĐIỂU TRỊ PHẪU THUẬT
1. Yêu cầu
- Nắm được cách thức chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Nắm được các thì cơ bản của phẫu thuật (phẫu thuật phẫu thuật Milligan - Morgan, phẫu thuật Longo, phẫu thuật Ferguson, phẫu thuật THD cải biên).
- Nắm được các tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật và nguyên tắc xử lý.
2. Chuẩn bị trước mổ
- Cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi. Điều trị ổn định cao huyết áp, đái đường
- Cho kháng sinh giảm đau

- Thụt tháo sạch bóng trực tràng bằng thụt nước ấm hoặc các dung dịch thụt tháo như Microlax hoặc Fleet enema.

- Phương pháp vô cảm: thường là gây mê tủy sống. Có thể gây mê nội khí quản trong những trường hơp gây tê tủy sống khó khăn như: bệnh nhân bị gù vẹo cột sống; viêm cột sống dính khớp…

- Tư thế bệnh nhân: tư thế phụ khoa, nằm ngửa, mông bệnh nhân được kê gối để hậu môn hướng lên trên, ra trước, 2 chân dạng được cố định chắc vào bàn mổ.

3.Điều trị phẫu thuật trĩ
3.1 . Phẫu thuật Milligan - Morgan
- Phẫu thuật Milligan Morgan được 2 tác giả Milligan và Morgan mô tả năm 1937 trên báo Lancet. Chỉ định: trĩ độ 3, độ 4 có hoặc không chảy máu, có hoặc không có tắc mạch với các búi trĩ chính ở 3h, 7h, 11h.
- Dụng cụ cần có để thực hiện phẫu thuật:
. 9 pince loại nhỏ.
. 1 kéo phẫu thuật.
. Kìm kẹp kim.
. Chỉ Vicryl 3/0 hoặc 4/0.
. Bơm tiêm 20 ml, kim tiêm, nước cất.
. Xylocain , Adrenalin.
- Các thì phẫu thuật:
Thì 1: bệnh nhân ở tư thế sản khoa, chuẩn bị dụng cụ, nong hậu môn, kiểm tra tổn thương, niêm mạc trực tràng, bộc lộ các búi trĩ .

Thì 2 : đặt 3 pince vào mỗi búi trĩ cần cắt

. Pince thứ nhất: kẹp vào da rìa hậu môn.

. Pince thứ hai : kẹp ở đường lược.

. Pince thứ ba : kẹp ở niêm mạc trực tràng , gốc của búi trĩ.

Sau đó tiêm Xylocain 1% có tráng ống Adrenaline vào tổ chức dưới da giữa pince thứ nhất và pince thứ hai.

Thì 3: dùng kéo cắt bỏ phần da của trĩ, lưỡi kéo ở trong hậu môn được đặt sát vào vị trí pince thứ hai. Phẫu tích cắt một phần dây chằng Parks để lộ bó của cơ thắt trong.

Thì 4: khâu và thắt gốc của búi trĩ ở sát pince thứ ba trên đường lược. Tránh khâu vào tổ chức dưới đường lược bên cạnh (tránh đau và hẹp hậu môn).

Thì 5 : cầm máu và kiểm tra các cầu da và niêm mạc. Sau đó có thể lấy các búi trĩ còn lại ở dưới cầu da và niêm mạc, hoặc làm ngắn lại cầu da và niêm mạc.

3.2. Phẫu thuật Longo
- Phẫu thuật Longo mang tên tác giả người Ý, do ông thực hiện lần đầu 1993 (nhưng tới năm 1998 mới công bố tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome). Nội dung cơ bản của phương pháp này là cắt một vòng niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 3cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời cắt phần mạch máu cung cấp cho búi trĩ.
- Chỉ định: trĩ độ 3, độ 4; trĩ kèm theo những bệnh khác vùng hậu môn cần phẫu thuật (nứt kẽ, da thừa, rò, tắc mạch,...); trĩ độ 2 nhưng có những búi sa có thể tự lên được; trĩ đã được điều trị bằng những phương pháp khác nhưng thất bại.
- Chống chỉ định: áp xe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực tràng.
- Điều kiện thực hiện phẫu thuật Longo: phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và nắm rõ giải phẫu vùng hậu môn, biết chắc kỹ thuật sử dụng máy và ít nhất đã tham gia khóa học bằng hình ảnh.
- Dụng cụ cần có để thực hiện phẫu thuật:
. Máy cắt trĩ ( thường dùng máy PPH03 của hãng Johnson & Johnson).
. 1 bộ phẫu thuật tiểu phẫu
. Chỉ Prolen 2/0, Vicryl 3/0 hoặc 4/0
- Các thì phẫu thuật:
Thì 1: sau khi gây tê, mê nong hậu môn, đánh giá tình trạng búi trĩ, niêm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn.
Thì 2: đặt van hậu môn (ống nong hậu môn). Đặt ống nong có thể gặp khó khăn. Vì vậy nên nong hậu môn trước khi đặt ống, nếu có nứt kẽ phối hợp cần tiến hành cắt bán phần cơ thắt trước hoặc dùng kẹp răng chuột kéo đều da rìa hậu môn ở 7h, 5h, 11h. Khi đặt ống nên làm đồng thời vừa cho ống vào,vừa xoay ống có bôi dầu trơn parafin.
Thì 3: khâu vòng niêm mạc trên đường lược (cách đường lược khoảng 3 cm) bằng chỉ prolen 2/0 ( có thể khâu Vicryl 2/0 hoặc Safil 2/0). Vị trí bắt đầu từ 3h, 4h, 5h, 6h, 7h, 8h, 9h, 10h, 11h, 12h, 1h, 2h, 3h. Thì này cần nhìn rất rõ niêm mạc để khâu. Không khâu sâu vào lớp cơ trực tràng, các mũi khâu cách đều nhau, tránh tụ máu chân chỉ khâu.
Thì 4: đặt đầu máy trên vòng khâu, xiết chỉ, buộc túi, móc luồn chỉ, đóng máy từ từ đến giới hạn vạch quy định.
Thì 5: kiểm tra thành sau âm đạo (nếu bệnh nhân là nữ), bỏ chốt án toàn, bấm máy 1 lần dứt khoát.
Thì 6: tháo máy (mở nửa vòng), kiểm tra vòng cắt.
Thì 7: kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường điểm rỉ máu, chảy máu bằng PDS 4/0 hoặc Vicryl 4/0 mũi rời.
Thì 8. phẫu thuật phối hợp (lấy da thừa, cắt polyp ......) nếu có.
3.3. Phẫu thuật Ferguson
- Phẫu thuật Ferguson mang tên tác giả người Mỹ, do ông thực hiện lần đầu 1952, thực chất thay đổi một vài chi tiết của phẫu thuật Milligan- Morgan. Nội dung cơ bản của phương pháp này là sau khi cắt bỏ búi trĩ đóng lại vết thương một phần hoặc toàn bộ bằng đường khâu vắt chỉ tiêu. Chỉ định: trĩ độ 3, độ 4 có hoặc không chảy máu, có hoặc không có tắc mạch với các búi trĩ chính ở 3h, 7h, 11h.
- Dụng cụ cần có để thực hiện phẫu thuật: giống chuẩn bị mổ trĩ phương pháp Milligan- Morgan.
- Các thì phẫu thuật:
Thì 1: bệnh nhân ở tư thế sản khoa, chuẩn bị dụng cụ, nong hậu môn, kiểm tra tổn thương, niêm mạc trực tràng, bộc lộ các búi trĩ .

Thì 2 : đặt 3 pince vào mỗi búi trĩ cần cắt

. Pince thứ nhất: kẹp vào da rìa hậu môn.

. Pince thứ hai : kẹp ở đường lược.

. Pince thứ ba : kẹp ở niêm mạc trực tràng, gốc của búi trĩ.

Sau đó tiêm Xylocain 1% có tráng ống Adrenaline vào tổ chức dưới da giữa pince thứ nhất và pince thứ hai.

Thì 4: khâu và thắt gốc của búi trĩ ở sát pince thứ ba.

Thì 5 : dùng chỉ vicryl 3/0 khâu 2 mép niêm mạc ống hậu môn từ vị trí thắt búi trĩ đến hết phần da ở ngoài hậu môn bằng mũi khâu vắt.

Thì 6 : cắt các búi trĩ còn lại.

3.4 . Phẫu thuật THD cải biên
- Phẫu thuật THD viết tắt từ tiếng Anh: Transanal Haemorrhoidal Dearterialisasion là phương pháp triệt mạch trĩ có sử dụng Doppler được gọi tắt tên tiếng Anh lúc đầu là DG - HAL (Doppler Guided- Haemorrhoidal Artery Ligation); về sau do cải biên về phương tiện dụng cụ, phương pháp này được gọi là THD. Phương pháp THD được thực hiện lần đầu năm 1995 do tác giả Nhật bản mang tên Kazumasa. Phẫu thuật THD cần máy THD (thiết bị điện tử có đầu rò Doppler kỹ thuật số, nguồn sáng...), sợi cáp Doppler nối đầu rò với máy THD định vị động mạch trĩ cần khâu, bộ dụng cụ THD, ống soi hậu môn trực tràng. Trong điều kiện không có máy THD xác định mạch trĩ bằng lâm sàng và vị trí giải phẫu mạch trĩ vẫn có thể thực hiện tốt kỹ thuật này gọi là THD cải biên.
- Dụng cụ cần có để thực hiện phẫu thuật THD cải biên
. Bộ phẫu thuật tiểu phẫu.
. Chỉ Vicryl 3/0 hoặc 4/0.
. Van hậu môn.
- Các thì phẫu thuật:
Thì 1: bệnh nhân ở tư thế sản khoa, chuẩn bị dụng cụ, nong hậu môn, kiểm tra tổn thương, niêm mạc trực tràng, bộc lộ các búi trĩ .

Thì 2 :xác định búi trĩ , gốc mạch trĩ trên lâm sàng (thường vị trí 1h, 3h, 5h, 7h, 9h, 11h)

Thì 3: khâu treo búi trĩ (thường dùng chỉ Vicryl 2/0 hoặc 1/0).

. Khâu một mũi (mũi đầu) vào gốc búi trĩ trên đường lược khoảng 3cm và buộc chỉ (mục đích triệt mạch trĩ), một đầu chỉ để nguyên không cắt, phần chỉ có kim tiếp tục thực hiện động tác tiếp theo.

. Khâu vắt dọc xuống theo trục mạch đến sát trên đường lược. Thì này thực chất khâu ép các xoang mạch trĩ. Lưu ý tránh khâu xuống dưới đường lược gây đau.
. Buộc chỉ phía có kim với chỉ khâu mũi đầu để để kéo búi trĩ lên cao.
Thì 4 : thực hiện với các búi trĩ còn lại.
Thì 5 : kiểm tra lại điểm chảy máu ở các mũi khâu, nong hậu môn xác định khâu không làm hẹp hậu môn.

CÁC BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT
1. Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo: ỉa ra máu đỏ tươi, số lượng nhiều toàn trạng thay đổi : nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
2. Bí đái sau mổ: có thể do gây tê tủy sống, can thiệp vùng tầng sinh môn, hậu môn, có khi phải thông đái nếu các biện pháp khác không hiệu quả.
3. Các biến chứng khác: đau sau mổ, tổn thương cơ thắt, són phân, hẹp hậu môn, nứt kẽ hậu môn,...
4. Một vài lưu ý đối với từng loại phẫu thuật
- Phẫu thuật Milligan- Morgan có thể phải nong hậu môn sau mổ (nếu cầu da niêm mạc hẹp) để tránh hẹp hậu môn sau này.
- Phẫu thuật Longo:
. Chảy máu ngay sau bấm máy: khâu cầm máu bằng chỉ 3/0, 4/0.
. Bục một phần miệng nối chỗ nối máy, hội chứng vách niêm mạc, tụ máu liên cơ thắt,...
Các biến chứng đặc biệt:
. Năm 1997, Pescatori thông báo 1 trường hợp rò trực tràng âm đạo sau phẫu thuật Longo.
. Năm 2000, Molloy và Kingsmor đã thông báo một trường hợp nhiễm trùng tiểu khung và khoang sau phúc mạc sau phẫu thuật Longo.

. Năm 2001, Shalaby và Desoky gặp 1 trường hợp (tổng số 100 bệnh nhân) hẹp hậu môn sau mổ 1 năm .
. Năm 2002, Rippeti và cộng sự thông báo 1 trường hợp thủng trực tràng gây tràn khí phúc mạc và trung thất.
. Năm 2003, Wong và cộng sự lại thông báo 1 trường hợp thủng trực tràng sau phẫu thuật Longo
. Năm 2005 các tác giả Ấn độ nhắc lại thông báo của Cipriani và Pesctorri về 1 trường hợp tắc ruột cấp tính vì đóng kín niêm mạc trực tràng.
- Phẫu thuật Ferguson: nhiễm trùng chỗ khâu da tầng sinh môn.